张家口职业技术学院2022级新生14天健康情况登记卡

专业名称：

姓　名

性　别

出生年月

（ 岁)

家庭地址

联系电话

14天健康情况（含家庭成员）

是否有发热等症状

隔离情况（含家庭成员）

在家隔离

是否为确诊或疑似患者

定点隔离

假期期间是否曾前往中高风险地区（含家庭成员）

是否与确诊或疑似患者接触（含家庭成员）

居住小区是否有疫情（含家庭成员）

假期期间是否由外省市返回我市（含家庭成员）

到家时间

由何省（市）返回

行程情况 （请注明乘坐的交通工具、车次、航班号等详细情况）

本人承诺

我已就填报内容与家庭成员进行了认真核实，对本人填报内容的真实性和完整性负责。

本人签名：

年　　月　　日

2022级新生健康登记表.xlsx